Відповідно до частини четвертої статті 69 Закону України “Про вибори Президента України” я, _____________________________________________,

                                                                                                                      ^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

громадянин України, ____________ народження, даю згоду бути офіційним

     ^(дата)

спостерігачем від кандидата на пост Президента України __________________________________________________________________

^{(прізвище, ініціали кандидата)}

у закордонному виборчому окрузі.

До числа осіб, щодо яких частиною першою статті 69 Закону України “Про вибори Президента України” передбачено обмеження, не належу.

“___” ____________ 2004 року                                     __________________________

                                                                                                                                                                                                                             ^{(особистий підпис)}

                      Секретар

Центральної виборчої комісії                                                     В. ЗАВАЛЕВСЬКА