Відповідно до частини сьомої статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” я, _________________________________________________,

^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

громадянин України, __________ народження, ______________________________

 ^{(дата)                                                                                        (посада, місце роботи)}

______________________________________________________________________,

представник від кандидата на пост Президента України ______________________

                     ^{(прізвище, ініціали кандидата)}

даю згоду на участь у роботі дільничної виборчої комісії закордонного виборчого округу.

До числа осіб, щодо яких частиною одинадцятою статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” передбачено обмеження, не належу.

“ ___ ” ____________ 2004 року                                                                   _____________

                                                                                            ^{(особистий підпис)}

                      Секретар

Центральної виборчої комісії                                                    В. ЗАВАЛЕВСЬКА