Відповідно до частин першої, другої, четвертої, п’ятої статті 69 Закону України “Про вибори Президента України” подаю для реєстрації список офіційних спостерігачів від кандидата на пост Президента України _________________________________________

                          ^{(прізвище, ім’я, по батькові кандидата)}

Додаток: заяви осіб, включених до списку, про згоду бути офіційними спостерігачами від кандидата на пост Президента України __________________________.

^{(прізвище, ініціали кандидата)}

“___” ____________ 2004 року                                                 __________________

                                                                                                                                                                                                                         ^{(підпис довіреної особи)}

                  Секретар

Центральної виборчої комісії                                                    В. ЗАВАЛЕВСЬКА