Відповідно до частини четвертої статті 69 Закону України “Про вибори Президента України” я, _____________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
громадянин України, ____________ народження, даю згоду бути офіційним
(дата)
спостерігачем від кандидата на пост Президента України __________________________________________________________________
(прізвище, ініціали кандидата)
у закордонному виборчому окрузі.
До числа осіб, щодо яких частиною першою статті 69 Закону України “Про вибори Президента України” передбачено обмеження, не належу.
“___” ____________ 2004 року __________________________
(особистий підпис)
Секретар
Центральної виборчої комісії В. ЗАВАЛЕВСЬКА