Відповідно до частини сьомої статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” я, _________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
громадянин України, __________ народження, ______________________________
(дата) (посада, місце роботи)
______________________________________________________________________,
представник від кандидата на пост Президента України ______________________
(прізвище, ініціали кандидата)
даю згоду на участь у роботі дільничної виборчої комісії закордонного виборчого округу.
До числа осіб, щодо яких частиною одинадцятою статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” передбачено обмеження, не належу.
“ ___ ” ____________ 2004 року _____________
(особистий підпис)
Секретар
Центральної виборчої комісії В. ЗАВАЛЕВСЬКА