Подання кандидатур до складу дільничних виборчих комісій (укр.)

Відповідно до частин третьої, сьомої, десятої статті 24 Закону України "Про вибори Президента України" подаю кандидатури до складу дільничних виборчих комісій територіального виборчого округу № ...

Відповідно до частин третьої, сьомої, десятої статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” подаю кандидатури до складу дільничних виборчих комісій територіального виборчого округу № _____.

№ з.п.	Дільнична виборча комісія виборчої дільниці № ____	Прізвище, ім’я, по батькові	Грома-дянство	Дата народ-ження	Місце роботи, займана посада, номер службового телефону за основним місцем роботи	Адреса місця проживання, номер домашнього телефону	Освіта (вища, середня спеці-альна, середня), спеціальність за освітою, кваліфікація	Досвід щодо участі в роботі виборчих комі-сій (голова, зас-тупник голови, секретар, член комісії), наяв-ність відповід-ної освіти чи підготовки	Воло-діння держав-ною мовою
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2

Зазначені представники не є особами, щодо яких частиною одинадцятою статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” передбачено обмеження.

Додаток. Заяви осіб, включених до подання, про згоду на участь у роботі дільничної виборчої комісії територіального виборчого округу № ____.

_________________________________________ ___________________

^{(прізвище та
ініціали довіреної особи кандидата на пост Президента України)
(підпис)}

“____” _____________________ 2004 року

Примітка. Відповідно до частини третьої статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” підпис довіреної особи кандидата на пост Президента України має бути засвідченим головою територіальної виборчої комісії або в іншому встановленому законом порядку.

Відомості щодо номерів телефонів у графах 6,7 зазначаються у зв’язку з необхідністю забезпечення виконання вимог частини третьої статті 28 Закону України “Про вибори Президента України”. Відомості в графі 10 зазначаються у зв’язку з необхідністю дотримання вимог частини чотирнадцятої статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” при утворенні дільничних виборчих комісій.

Секретар

Центральної виборчої комісії В. ЗАВАЛЕВСЬКА