Відповідно до частини четвертої статті 69 Закону України “Про вибори Президента

 

України” я, ___________________________________________________________________,

                                                                                                                      ^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

громадянин України, ____________ народження, даю згоду бути офіційним

                                                                 ^(дата)

спостерігачем від кандидата на пост Президента України __________________________________________________________________

                                                                       ^{(прізвище, ініціали кандидата)}

у  окремому закордонному виборчому окрузі.

 

До числа осіб, щодо яких частиною першою статті 69 Закону України “Про вибори

 

Президента України” передбачено обмеження, не належу.

 

 

 

 

“___” ____________ 2004 року                                              _______________

                                                                                                                                                                                                          ^{(особистий підпис)}