Відповідно до частин першої, другої, четвертої, п’ятої статті 69 Закону України “Про вибори Президента України” подаю для реєстрації список офіційних спостерігачів від кандидата на пост Президента України _________________________________________

                          ^{(прізвище, ім’я, по батькові кандидата)}

 

№ п.п.	Прізвище, ім’я, по батькові	Громадянство	Адреса місця проживання	Номер телефону

 

 

Додаток: заяви осіб, включених до списку, про згоду бути офіційними спостерігачами від кандидата на пост Президента України __________________________.

^{(прізвище, ініціали кандидата)}

 

 

“___” ____________ 2004 року                                                 __________________

                                                                                                                                                                                                                         ^{(підпис довіреної особи)}

 

 

 

                  Секретар

Центральної виборчої комісії                                                    В. ЗАВАЛЕВСЬКА