Відповідно до частин третьої, сьомої, десятої статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” подаю кандидатури до складу дільничних виборчих комісій територіального виборчого округу № _____.

Зазначені представники не є особами, щодо яких частиною одинадцятою статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” передбачено обмеження.

Додаток. Заяви осіб, включених до подання, про згоду на участь у роботі дільничної виборчої комісії територіального виборчого округу № ____.

                _________________________________________                                                                                                       ___________________

                  ^{(прізвище та ініціали довіреної особи кандидата на пост Президента України)                                                                                                                                                                              (підпис)}

“____” _____________________ 2004 року

Примітка. Відповідно до частини третьої статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” підпис довіреної особи кандидата на пост Президента України має бути засвідченим головою територіальної виборчої комісії або в іншому встановленому законом порядку.

Відомості щодо номерів телефонів у графах 6,7 зазначаються у зв’язку з необхідністю забезпечення виконання вимог частини третьої статті 28 Закону України “Про вибори Президента України”. Відомості в графі 10 зазначаються у зв’язку з необхідністю дотримання вимог частини чотирнадцятої статті 24 Закону України “Про вибори Президента України” при утворенні дільничних виборчих комісій.

               Секретар

               Центральної виборчої комісії                                                                                                                   В. ЗАВАЛЕВСЬКА